Институт страховых представителей в системе обязательного медицинского страхования действует с 2016 года. Какую функцию выполняют страховые представители в рамках ОМС, как и чем могут помочь застрахованным гражданам, рассказывает Галина Николаевна СУББОТИНА, директор Беловского филиала Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области.

       – С какой целью внедряется институт страховых представителей?

        – Имея полис ОМС, далеко не каждый застрахованный гражданин знает о своих правах при получении медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, как можно защитить права в тех случаях, когда они нарушены. Например, когда пациенту в больнице не проводят необходимые диагностические исследования или трудно записаться на приём к специалистам. В этих и других случаях гражданам приходят на помощь страховые представители, которые есть во всех страховых медицинских организациях, работающих по ОМС в Кузбассе. Они помогают своим застрахованным на всех этапах получения ими медицинской помощи, оказывают пациентам правовую поддержку и, когда это необходимо, инициируют и организуют экспертизу качества оказанной медицинской помощи конкретному пациенту.

       –  Какую помощь оказывают пациентам страховые представители?

        – Страховые представители решают разные по сложности задачи, но все они направлены на защиту интересов и прав застрахованных граждан. Во всех страховых медицинских организациях, работающих в системе ОМС, действуют Контакт-центры, где страховые представители первого уровня отвечают на вопросы граждан справочно-консультационного характера, работают с устными обращениями. Например, могут проконсультировать, где и в какие сроки можно получить полис ОМС или что делать при его утере, как выбрать страховую компанию, медицинскую организацию или конкретного врача. Кроме того, у них можно получить информацию об оказании бесплатной медицинской помощи по полису ОМС и лекарственном обеспечении, как в медицинских организациях Кемеровской области, так и за её пределами. 

        Страховые представители второго уровня оказывают информационное сопровождение пациенту при получении медицинской помощи, рассказывают о медицинских услугах, которые граждане могут получить по полису ОМС. А также ответят на вопросы: как и где можно получить консультацию врача-специалиста, которого нет в поликлинике прикрепления, как и в какой больнице нашей области можно получить плановую стационарную помощь при конкретном заболевании, и другие.

           Кроме того, страховые представители второго уровня информируют своих застрахованных о прохождении диспансеризации и профилактических медицинских осмотров в поликлиниках. И об этом они оповещают граждан телефонными звонками или SMS-уведомлениями. 

                Страховой представитель 2-го уровня имеет доступ к различным базам данных в сфере ОМС. Например, специалист может предоставить информацию об очерёдности и сроках ожидания плановой госпитализации в то или иное лечебное учреждение, о видах и профилях медицинской помощи, о квотах на высокотехнологичную медицинскую помощь и т.д.

           С начала 2018 года приступили к работе страховые представители третьего уровня, которыми являются врачи-эксперты высокой квалификации. Они рассматривают письменные жалобы граждан на оказание медицинской помощи, проводят работу с пациентами, имеющими хронические заболевания и, подлежащими диспансерному наблюдению, кому необходимы дополнительные диагностические исследования или госпитализация в круглосуточный стационар. Поэтому страховой представитель может позвонить кому-то из граждан и напомнить, что нужно пройти то или иное исследование и посетить конкретного врача-специалиста.

Кроме того, страховые представители третьего уровня проводят отбор случаев для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

– Как найти своего страхового представителя?

         – Каждый гражданин должен знать, в какой страховой медицинской организации он застрахован, её местонахождение, контактные телефоны, номер бесплатного круглосуточного телефона Контакт-центра (указаны на полисе ОМС, на сайте страховой медицинской организации в сети Интернет). Застрахованный имеет право и может позвонить как в страховую медицинскую организацию, так и своему страховому представителю в тех случаях, когда возникают вопросы, связанные с получением бесплатной медицинской помощи по ОМС.

Врезка:

Контакт-центры страховых медицинских организаций, работающие по ОМС в Кемеровской области:

ООО «АльфаСтрахование-ОМС» филиал «Сибирь» – тел. 8-800-555-10-01                                                                                                 

АО «Сибирский Спас-Мед» – тел. 8-800-200-23-63

ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Кемерово – тел. 8 (384-2) 75-59-29

         Возникли дополнительные вопросы о получении бесплатной медицинской помощи? Обращайтесь в Контакт-центр Территориального фонда ОМС Кемеровской области: 8-800-200-60-68 (круглосуточно, бесплатно), а также по телефону горячей линии Беловского филиала ТФОМС 2-87-36. Специалисты Фонда ответят на все Ваши вопросы!                                        

      Г.Н. Субботина, директор Беловского филиала

Территориального фонда ОМС Кемеровской области.